Резус-конфликт при беременности

Резус-конфликт: что это такое, и когда возникает

Группы крови выделяют по разным признакам, и среди них — резус-фактор (Rh). Он означает, есть ли в составе крови определенные белки-антигены или нет. У 85% людей они есть, и их резус-статус считают положительным. Такие антигены крепятся к поверхности эритроцитов — клеток в составе крови, содержащих гемоглобин и обеспечивающих газообмен.

Если резус-статус отрицательный, иммунная система не знакома с антигеном, и для нее он — чужеродное вещество, которое оказалось в организме. Именно это создает конфликт, если резус-статус у мамы отрицательный, а у плода положительный. Это опасно для здоровья ребенка не всегда, а только при определенных условиях: если раньше иммунная система женщины уже контактировала с антигенами и умеет производить антитела против них.

Антитела в крови матери будут уничтожать не только белок, но и эритроциты, к которым он прикреплен. Это влияет на характеристики крови ребенка и работу его внутренних органов — появляются тяжелые нарушения и даже риск гибели.

Распространенность

Считается, что отрицательным резус-статус является только у 15% людей. Даже это не значит, что несовместимость приведет к тяжелым осложнениям. Если они все же появятся, менее чем в 1% случаев у ребенка возможно развитие гемолитической болезни.

Почему возникает резус-конфликт

Группа крови по резус-фактору имеет значение только во время беременности, а в остальное время никак не влияет на здоровье. Когда группы крови несовместимы, появляется резус-конфликт.

В каких случаях возникает конфликт:

• Кровь матери обладает отрицательным резус-статусом, а отца — положительным, так что есть риск наследования положительного статуса ребенком.
• Эта беременность не первая, и раньше женщина уже вынашивала ребенка с положительным резус-статусом.
• Во время предыдущей беременности с резус-конфликтом иммунная система матери уже вырабатывала антитела к антигенам.

Далеко не во всех случаях антигены попадают в кровь женщины. Вероятность этого зависит от срока беременности. Она выше всего на ранних сроках (57%), остается довольно высокой в третьем триместре (до 30%) и заметно снижается во время второго триместра (до 16%).

Существуют факторы, повышающие риск того, что антигены из крови ребенка окажутся в крови матери, и в будущем возникнет резус-конфликт крови:

• Беременность была преждевременно прервана. При аборте и выкидыше, особенно если он сопровождается отслойкой хориона или кровяными выделениями, риск выше.
• Травмы — любые механические травмы живота, травмирующие процедуры для репродуктивных органов.
• Неразвивающаяся или внематочная беременность.
• Выполнение смены предлежания плода незадолго до родов.
• Роды, а также трофобластическая болезнь, развивающаяся после них.
• Другие ситуации, при которых в кровоток может попадать резус-положительная кровь, например переливание без учета резус-статуса.

При первом контакте с резус-положительной кровью иммунная система только учится вырабатывать антитела. Поэтому обычно при первой беременности конфликт не возникает. При последующих беременностях его риск намного повышается, и важно вести их особенно внимательно.

Симптомы

При конфликте резус-факторов нет характерных симптомов. Он не влияет на то, как женщина себя чувствует, и может сказываться только на здоровье ребенка. Когда иммунная система матери атакует антиген, в крови плода разрушаются эритроциты. Они обеспечивают перенос кислорода, и если их становится мало, развивается гипоксия — кислородное голодание. Кроме того, развивается анемия, желтуха, водянка — все это проявления гемолитической болезни. При ее тяжелой форме ребенок может шевелиться меньше, и это единственное, что можно почувствовать.

Основные симптомы появляются после рождения:

• Желтуха — желтый оттенок кожи и белков глаз из-за повышения уровня билирубина на фоне разрушения эритроцитов.
• Увеличенная селезенка и печень — нагрузка на эти органы повышается из-за необходимости выводить билирубин и компенсировать недостаток эритроцитов.
• Другие проявления билирубиновой интоксикации: сонливость и слабость, появление судорог.

В самых тяжелых случаях гемолитическая болезнь переходит в отечную форму. Ее опасность в скоплении жидкости в перикарде, брюшной и плевральной полости. Эта форма угрожает плоду внутриутробной гибелью.

Как развивается резус-конфликт

Когда женщина первый раз беременна ребенком, с которым у нее есть несовместимость, это обычно не вызывает осложнений. Когда эритроциты с незнакомым иммунитету белком попадают в кровь, иммунная система вырабатывает иммуноглобулины класса IgM. Их размер слишком велик, чтобы они могли проникнуть через плаценту и повлиять на плод.

Когда резус-конфликт возникает повторно, вырабатываются иммуноглобулины другого класса — IgG. Иммунная система производит их против уже знакомого антигена. Размеры этих антител намного меньше, и они способны проникать через плацентарный барьер. Повреждая белок, они заодно разрушают эритроциты. Этот процесс сопровождается высвобождением билирубина. Он действует на головной мозг плода как токсин. Печень и селезенка плода усиленно работают, чтобы компенсировать недостаток эритроцитов. Из-за этого нагрузка на них повышается, их размеры увеличиваются, а другие функции начинают страдать. Одно из последствий — снижение синтеза белка, из-за которого стенки сосудов становятся более проницаемыми, и жидкость выходит в ткани, что вызывает отек.

Разрушение эритроцитов вызывает кислородное голодание, анемию. Это влияет на кровоток и работу сердца, может провоцировать сердечную недостаточность.

Классификация

Тяжесть нарушений у плода при резус-конфликте оценивают по двум параметрам.

Степень анемии:

• умеренная;
• тяжелая;
• развитие водянки.

Уровень гемоглобина:

• меньше 20 г/л, что соответствует легкой анемии;
• от 20 до 70 г/л — соответствует средней тяжести;
• больше 70 г/л — тяжелая степень анемии.

Также резус-конфликт можно классифицировать по стадиям иммунного процесса. Начальная — первое попадание эритроцитов с антигеном в кровь женщины. На стадии выработки антител сначала происходит синтез иммуноглобулинов IgM, а при повторном контакте — иммуноглобулинов IgG. Завершающая стадия — эритроциты в крови ребенка разрушаются иммуноглобулинами IgG.

Возможные осложнения

Главное, чем опасен резус-конфликт между матерью и плодом, — осложнения для ребенка. Когда в его крови разрушаются эритроциты, это вызывает целый ряд последствий, приводящих к гемолитической болезни новорожденных. Во время нее происходит высвобождение билирубина, развитие осложнений со стороны печени и селезенки, отек подкожно-жировой клетчатки.

Сердечная недостаточность

Развивается из-за кислородного голодания и анемии: эритроциты должны обеспечивать газообмен и поддержание нормального уровня гемоглобина, но этого не происходит из-за их разрушения антителами. Это влияет на работу сердца и может приводить к сердечной недостаточности.

Водянка

Разрушение эритроцитов повышает нагрузку на печень, так как орган начинает усиленно вырабатывать их и утилизировать билирубин. Это сказывается на синтезе белка печенью. Из-за его недостатка стенки сосудов становятся проницаемыми и пропускают в ткани больше жидкости. Это становится причиной отека и водянки.

Гибель плода

Эта угроза возникает при сердечной недостаточности и водянке. Предупредить ее можно, если постоянно контролировать состояние плода и проводить лечение.

Диагностика

Вероятность несовместимости выявляют еще на этапе планирования беременности либо после ее наступления, во время первого же обследования. Среди других анализов будущая мама сдает кровь для теста на резус-фактор. При отрицательном результате анализ сдает мужчина. Если окажется, что его результат положительный, существует вероятность конфликта. В этом случае после 10–12 недели нужно определить резус-статус плода. Если и он окажется положительным, кровь матери вновь берут на анализ, чтобы проверить присутствие в ней антител. Эти исследования повторяют на сроке в 18–20 и в 28 недель. Если содержание антител повышается, при ведении беременности выполняют постоянный мониторинг состояния плода.

УЗ-скрининг

УЗИ проводят каждый месяц, начиная с 18 недели беременности. С его помощью оценивают состояние плода, а также определяют, развивается ли отек или скопление жидкости в плевральной, брюшной полости и сердечной сумке.

ЭКГ плода

Оценивает состояние сердца и позволяет судить о тяжести гипоксии. Может выявлять нарушение сердечного ритма. Проводится периодически вместе с другими исследованиями

Кардиотография

Еще один метод контроля работы сердца. Оценивает частоту сердечных сокращений, а также выявляет нарушения сердечного ритма. Позволяет диагностировать тяжелую анемию.

Амниоцентез

Амниоцентез — анализ околоплодной жидкости, который в том числе оценивает уровень билирубина. По этому показателю можно выявить развитие гемолитической болезни и определить степень ее тяжести.

Допплерометрия

Оценивает кровоток, его интенсивность и скорость в среднемозговой артерии. Если они повышаются, это значит, что есть анемия, и плоду необходима медицинская помощь. В этом случае делают анализ его крови, чтобы определить уровень гемоглобина и спланировать внутриутробное переливание.

Как лечат резус-конфликт

Даже если при беременности развивается резус-конфликт, есть возможность провести его лечение.

Переливание крови плоду

Если при резус-конфликте у плода не развивается тяжелая анемия, лечение не требуется. Так бывает примерно в половине случаев, и эта форма считается легкой. Если форма тяжелая, и есть анемия, проводят переливание отмытых лейкофильтрованных эритроцитов, чтобы компенсировать их дефицит. Это позволяет замедлить связанные с гемолитической болезнью процессы и избежать ее осложнений.

Переливать можно только кровь группы 0 (I), резус-статус которой отрицательный. Из нее получают эритроциты. Переливание проводят в несколько этапов:

1. Выполняют местную анестезию для женщины.
2. Используя УЗ-контроль, проводят пункцию пуповины и определяют показатели крови ребенка.
3. Основываясь на них, рассчитывают объем переливаемой среды.
4. Вводят в кровь ребенка миорелаксанты — они расслабляют мышцы ребенка, ограничивают его двигательную активность и помогают избежать травм в момент переливания.
5. Среду переливают.
6. Выполняют повторную пункцию пуповины, чтобы оценить динамику показателей крови.

Количество эритроцитов и уровень гемоглобина после внутриутробного переливания должны повыситься настолько, что патологические процессы, вызванные анемией, замедлятся или приостановятся.

Переливания можно периодически повторять. Они помогают продлить беременность и максимально доносить ребенка. В то же время количество антител в крови матери постепенно увеличивается, и чем больше срок, тем ниже эффективность переливаний. Поэтому чаще роды оказываются ранними.

Антирезусный иммуноглобулин

Антирезусный иммуноглобулин предотвращает иммунную реакцию и выработку антител. Это эффективно при первой беременности, когда у ребенка может оказаться резус-положительная кровь. В первый раз иммуноглобулин вводят на 28–32 неделе при следующих условиях:

• у матери резус-отрицательная, а у отца резус-положительная кровь;
• в крови матери нет антител.

В этом случае инъекция иммуноглобулина позволяет предупредить реакцию иммунитета на антиген. Ее нужно повторить после родов в течение трех суток, если кровь ребенка окажется резус-положительной.

Иммуноглобулин вводят при условии, что иммунная система женщины еще не начала вырабатывать антитела.

В некоторых случаях иммуноглобулин вводят экстренно. Показание для этого — риск попадания антигенов в кровь матери. Например, это может происходить при прерывании беременности, если она оказалась внематочной или замерла, а также при кровотечении и любых инвазивных процедурах.

Профилактика и прогноз

Если группа крови у женщины отрицательная по резус-фактору, важно снижать риск появления иммунологической реакции. Есть ряд мер, которые помогают избежать ее:

• сохранение беременностей, отказ от инвазивных процедур;
• преимплантационное генетическое тестирование при ЭКО — определяет резус-статус эмбриона;
• своевременное применение антирезусного иммуноглобулина;
• по возможности исключение ситуаций, когда кровь матери и ребенка смешивается.

Прогноз зависит от того, есть ли в крови женщины антитела на сроке в 28 недель, а также от того, как именно ведут беременность. Расширенная диагностика для контроля над состоянием плода и своевременное лечение в случае, если есть проявления гемолитической болезни, помогают контролировать и снижать риски для здоровья и жизни ребенка.

Источники:

1. Эффективность организации и специфической профилактики резус-конфликта при беременности. Харкевич О.Н., Доровская Е.Н. Известия Российской военно-медицинской академии. 2023. Том 42. №2. с.141-147
2. Резус-конфликт при беременности. Спирчихина К.В. Молодежь и наука: результаты и перспективы. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. 2022. с.110-111
3. Резус-конфликт матери и плода. Современные методы профилактики. Предупреждение осложнений. Киктева С.С., Саркисова А.А. 77-я Итоговая научная конференция. Сборник материалов. 2023. с.64-67
4. Резус-конфликт проблемы и их решения. Калашникова И.В., Орлова В.С., Калашников А.В. Наука и образование: отечественный и зарубежный опыт. Сборник трудов Шестидесятой международной научно-практической конференции. 2023. с.324-327
5. Резус-конфликт при беременности. Иругова Э.З., Шерхова А.З., Берекетова М.А., Нахушева А.Р. Естественные и технические науки. 2019. №12. с.131-134