Гиперплазия эндометрия матки

Причины возникновения

Ведущей причиной разрастания эндометрия считают слишком высокий уровень женского полового гормона эстрогена. Под его действием толщина слизистой оболочки увеличивается, начиная с первой половины менструального цикла и до наступления овуляции. После овуляции уровень эстрогена должен снижаться, но, если этого не происходит, толщина эндометрия продолжает увеличиваться.

Факторы риска

Уровень эстрогена может повышаться под влиянием нескольких факторов: 

• из-за сбоев цикла, которые связаны с синдромом поликистозных яичников, ранним менархе или поздней менопаузой, а также с гормональными изменениями во время менопаузы;
• при приеме некоторых лекарств, например препаратов, содержащих эстроген или влияющих на его выработку;
• из-за некоторых заболеваний и состояний здоровья: ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, опухолей, синтезирующих эстроген;
• при наследственной предрасположенности, если в семье уже были случаи гиперплазии эндометрия, а также рака матки или ее шейки.

Риск гиперплазии эндометрия матки выше для тех, кто курит — из-за спазмов сосудов и влияния курения на железы внутренней секреции. Также его увеличивает прерывание беременности, воспалительные процессы в органах репродуктивной системы.

Заболевание может появиться в любом возрасте (в том числе у подростков), но этот риск увеличивается после 35 лет и становится особенно высоким для женщин старше 50–55 лет.

Симптомы гиперплазии эндометрия

При гиперплазии эндометрия матки ряд симптомов такой же, как у других заболеваний, а кроме того, они могут появиться не сразу. Поэтому после 35 лет важно регулярно посещать гинеколога. 

Как проявляется гиперплазия эндометрия: 

• слишком короткий или длинный цикл — он меньше 21 или больше 35 суток;
• менструация идет дольше 5–6 дней, а выделения во время нее обильные и с тянущей болью внизу живота или в пояснице;
• менструаций нет больше 6 месяцев подряд;
• у женщины появляются кровянистые выделения после менопаузы или вне периода месячных;
• при регулярных попытках забеременеть в течение полугода или больше зачатия не происходит.

Могут появляться признаки гормонального дисбаланса: 

• отеки и быстрое увеличение веса, не связанное с изменениями в рационе или образе жизни;
• упадок сил, слабость, высокая утомляемость;
• апатия, сниженное настроение, депрессия;
• снижение работоспособности, трудности с концентрацией внимания;
• ухудшается состояние кожи, волос и ногтей;
• частая сильная жажда. 

Основное проявление гиперплазии эндометрия — маточные кровотечения. Их характер зависит от возраста: 

• в период полового созревания очень обильные кровотечения со сгустками;
• в детородном возрасте обильные кровотечения или долгие менструации;
• симптомы у пожилых женщин не так выражены — вместо кровотечений могут появляться мажущие выделения.

Патогенез

В патогенезе выделяют два вида сценария: зависимый или независимый от гормональных нарушений 

• Если механизм развития заболевания гормонозависимый, то патологическое разрастание эндометрия происходит из-за высокого уровня эстрогена или низкого уровня прогестерона (в норме подавляет активность эстрогена). Известно, что это провоцирует рост желез в структуре эндометрия, который не прекращается даже после овуляции. Это нарушает менструальный цикл, а также препятствует зачатию. Почти всегда появление гиперплазии эндометрия полости матки связано с гормональными причинами. 
• Если механизм не гормонозависимый, железистый слой в структуре эндометрия разрастается из-за неправильного ответа на нормальный уровень эстрогена. Это происходит из-за нарушения функций рецепторов, чаще всего в результате хронического воспаления.

Классификация заболевания

Существует несколько вариантов классификации заболевания по разным признакам. 

По локализации 

Оценивает степень распространения гиперплазии эндометрия. 

Очаговая 

При очаговой форме железистые или фиброзные полипы эндометрия образуются локально, ограниченно, формируют очаг и не покрывают стенки матки полностью. 

Тотальная 

Также называется диффузной — это означает, что утолщение распространено по всей внутренней поверхности стенок матки. 

Классификация ВОЗ-2014 по форме 

Это основной способ классификации заболевания. Его применяют, чтобы отличить разрастание эндометрия без атипии от гиперплазии с атипичными клетками — то есть, потенциально способными к озлокачествлению.

До 2014 года использовалась более сложная классификация. Выделяли четыре варианта гиперплазии: простую и сложную, с атипией или без нее. В 2014 году эту классификацию упростили, оставив два основных варианта.

Гиперплазия эндометрия без атипии 

Железистые ткани эндометрия разрастаются, но при этом не образуются атипичные клетки, нет генетических изменений, а вероятность появления рака остается низкой. 

Гиперплазия эндометрия с атипией 

Патология сопровождается генетическими изменениями и появлением атипических клеток. Это значит, что повышена вероятность онкологии. 

По видам 

В зависимости от того, какие клетки вовлечены в процесс, и как происходит разрастание тканей, выделяют несколько видов гиперплазии. 

Простая железистая 

Разрастание затрагивает железистые клетки. При этом нет генетических нарушений и не образуются атипичные клетки, а опасность появления злокачественного процесса минимальна. 

Кистозная 

Железистые клетки эпителия при разрастании образуют кисты в полости и шейке матки. Это доброкачественная форма, при которой не появляются атипичные клетки, и риск рака минимален. 

Полиповидная 

Эпителий разрастается локально, в результате чего образуются очаги, состоящие из полипов. Если такие полипы существуют долго, есть риск, что они станут злокачественными. 

Аденоматозная 

Слизистая утолщается неравномерно и образует локальные утолщения — узлы. Это вызывает бесплодие. Без лечения такие новообразования могут становиться злокачественными. 

Атипическая 

Железистые клетки быстро разрастаются и при этом появляются аномалии в их строении, нарушаются их функции. Клетки в результате этого становятся атипичными — предшественницами раковых. 

Сложная 

При сложной гиперплазии может сочетаться несколько форм заболевания. Также могут разрастаться клетки разных типов — не только железистые, но и стромальные. При этой форме возможно появление атипичных клеток, но также разрастание может быть доброкачественным.

Возможные осложнения

Без лечения гиперплазия эндометрия тела матки постепенно прогрессирует: ткани продолжают разрастаться, усиливаются симптомы, появляется риск осложнений. 

Анемия 

При гиперплазии эндометрия часто бывают кровотечения, от чего постепенно снижается уровень гемоглобина в крови и развивается анемия. Это состояние сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, снижением иммунитета. 

Бесплодие 

Бесплодие — одно из самых частых последствий гиперплазии эндометрия. Его качество снижается из-за того, что ткани разрастаются, и вероятность, что оплодотворенная яйцеклетка сможет удачно закрепиться, уменьшается. Даже если это произойдет, сохраняется высокий риск потери беременности. Также шансы на зачатие снижаются из-за гормональных нарушений — у женщины может не быть овуляции, и тогда наступление беременности невозможно. 

Перерождение в рак эндометрия 

Риск особенно высок, если гиперплазия сопровождается образованием атипичных клеток. Чем сильнее выражены изменения клеток, тем больше вероятность озлокачествления. При этом даже гиперплазия без атипии может привести к появлению злокачественной опухоли, если долго не лечить ее. Поэтому важно регулярно проходить профилактические обследования. Это поможет вовремя выявить и вылечить болезнь.

Диагностика

Диагноз гиперплазия эндометрия матки ставит гинеколог. Он проведет обследование, а также, если необходимо, направит к другим специалистам, например к эндокринологу или к онкологу. 

Анамнез и клиническая картина 

Нужно сообщить врачу обо всех беспокоящих симптомах: бывают ли кровотечения и боли в животе, есть ли что-то, от чего они возникают, какие еще есть признаки болезни или изменения в самочувствии и как давно они появились. Гинеколог задаст вопросы об истории болезни: какие гинекологические заболевания были в прошлом и есть сейчас, были ли беременности или операции, принимает ли пациентка какие-либо лекарства постоянно. Он также уточнит, были ли в семье (у кровных родственниц) случаи гиперплазии эндометрия или онкологических заболеваний. 

Осмотр 

Проводится в два этапа: 

1. Физикальный осмотр. Врач измерит вес, рост, артериальное давление и температуру, проверит состояние кожи и слизистых.
2. Гинекологический осмотр. Выполняется на гинекологическом кресле, чтобы оценить состояние наружных половых органов, шейки и полости матки, а также взять мазки или соскобы на анализ и провести другие исследования. 

Инструментальная диагностика 

Первый этап обследования — трансвагинальное УЗИ. Его проводят на 5–7 день менструального цикла, чтобы оценить состояние эндометрия. На УЗИ может быть видно, что он утолщен. Также УЗИ выявляет эхопризнаки других заболеваний, вызывающих маточные кровотечения, и это позволяет исключить их. Во время УЗИ оценивают контуры, структуру, параметры кровоснабжения эндометрия, соответствие его толщины фазе менструального цикла. 

При обильном кровотечении УЗИ не проводят. Вместо него выполняют гистерорезектоскопию. С помощью специального аппарата гистерорезектоскопа выскабливают полость матки, удаляя разросшиеся ткани эндометрия. Процедура проводится под видеоконтролем — врач видит все манипуляции и заодно может оценивать состояние слизистой. Удаленные ткани направляют на гистологическое обследование в лабораторию. 

Лабораторная диагностика 

При диагностике гиперплазии эндометрия проводят: 

• клинический и биохимический анализ крови;
• анализ крови на основные половые гормоны;
• исследование на уровень свободного тестостерона;
• микроскопическое исследование мазков из влагалища, чтобы исключить воспалительные заболевания;
• цитологию мазков из цервикального канала.

Гистологическая картина гиперплазии

Чтобы поставить диагноз, при гиперплазии эндометрия матки необходимо гистологическое исследование разросшихся тканей. Его проводят после гистерорезектоскопии, если она выполнялась. Если нет, получить образец тканей можно с помощью пайпель-биопсии. Это безболезненная процедура, которую проводят с помощью катетера Пайпеля — тонкого и гибкого зонда. Его вводят в полость матки, чтобы забрать образцы клеток эндометрия аспирационным методом: клетки втягивают в катетер, перемещая его поршень. Это безболезненно и позволяет быстро получить материал для исследования.

Дифференциальная диагностика 

У некоторых заболеваний могут быть такие же симптомы, как у гиперплазии эндометрия, например: 

• полипоз;
• миома;
• прервавшаяся беременность;
• эндометрит;
• карцинома.

Чтобы отличить их, проводят дифференциальную диагностику — специальные исследования, которые помогают исключить или подтвердить тот или иной диагноз и точно определить, что за болезнь у пациентки.

Лечение гиперплазии эндометрия

Гинеколог решит, как лечить гиперплазию, и нужно ли это делать, после диагностики и с учетом риска онкологического заболевания. 

Наблюдение 

Если гиперплазия внутреннего слоя матки не вызывает кровотечений и других тяжелых симптомов, а также при условии, что нет факторов риска озлокачествления опухоли и появления рака, врач может предложить наблюдение. В этом случае терапия не проводится, но каждые полгода выполняют диагностику, чтобы контролировать состояние эндометрия. Если признаки гиперплазии постепенно исчезают, дополнительное лечение не нужно. 

Медикаментозное лечение 

Врач назначит гормональную терапию, если: 

• в разросшихся тканях нет атипичных клеток;
• пациентку беспокоят симптомы заболевания;
• существуют факторы риска опухоли;
• за 6 месяцев наблюдения размеры опухоли не уменьшились;
• женщина планирует беременность.

Лечение проводят в течение полугода или больше. Гинеколог установит внутриматочную спираль, а также назначит гормональные препараты. После курса лечения пациентка проходит две контрольных биопсии с интервалом в полгода. Если в тканях опухоли нет патологических изменений, а сама она уменьшается, считается, что лечение было эффективным.

Хирургическое лечение 

Существует несколько вариантов хирургического лечения гиперплазии эндометрия. 

При обильном кровотечении, если есть угроза жизни больной так, что нельзя тратить время на диагностику или лечение другими методами, проводят гистерорезектоскопию. Это выскабливание — разросшиеся ткани удаляют кюреткой, специальным заостренным инструментом. Его вводят в полость матки с помощью гистерорезектоскопа —оборудования с оптическим прибором. Во время операции врач видит и контролирует все манипуляции. Гистерорезектоскопия проводится под общей анестезией. 

Другой вариант хирургического лечения — гистерэктомия, или удаление матки. 

При какой гиперплазии эндометрия удаляют матку: 

• атипическая, возникшая как осложнение неатипической гиперплазии — произошло озлокачествление клеток опухоли после лечения;
• атипическая у пациенток старше 50 лет;
• рецидивирующая, если гормонотерапия не дает результата, а также если гиперплазия сочетается с миомой матки.

В каждом случае врач решает, нужно ли удалять матку (а также надо ли дополнительно удалять яичники), учитывая возможные последствия и риски для здоровья. Гистерэктомия проводится только при условии, что другие варианты лечения не дают результата, и есть угроза онкологического заболевания.

Прогноз и профилактика болезни

Чтобы снизить риск гиперплазии эндометрия, нужно: 

• вовремя лечить любые заболевания органов репродуктивной системы;
• избегать ситуаций, когда нужно искусственное прерывание беременности;
• поддерживать хорошее общее состояние здоровья: контролировать вес, уделять достаточно времени физической активности и правильно питаться. 

Если заболевание уже появилось, прогноз зависит от его формы, от того, есть ли атипичные клетки. При своевременном лечении, как правило, он хороший, если атипичных клеток нет. Главное, чем они опасны — риск озлокачествления. Чтобы исключить его, важно начинать лечение как можно раньше. Для этого нужно регулярно, каждый год проходить профилактический осмотр у гинеколога, а также обращаться к нему при появлении тревожных симптомов: необычных кровотечений, обильных менструаций, тянущих болей в животе.

Источники:

1. Особенности микробиоты полости матки при гиперплазии эндометрия. Богомолова Ю.А., Стольникова И.И. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2023. №10. с.137-141
2. Современные аспекты патогенеза и лечения гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза. Кудрина Е.А., Жолобова М.Н., Масякина А.В. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016. Том 3. №3. с.130-135
3. Ожирение и обменные нарушения как фактор риска гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза. Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Жолобова М.Н., Масякина А.В., Ковалева А.М. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016. Том 3. №3. с.149-155
4. Диагностика гиперплазии эндометрия в рутинной гинекологической практике. Полякова Е.Н., Луценко Н.С., Гайдай Н.В. Запорожский медицинский журнал. 2019. Том 21. №1. с.95-99
5. Гиперплазия эндометрия. Клинические рекомендации. 2023. с.7-26