Эндометриоз и бесплодие

Что такое эндометриоз

Изнутри матку выстилает слизистая оболочка — эндометрий. Он выполняет много функций, в том числе к нему после оплодотворения прикрепляется яйцеклетка. Ткани эндометрия могут разрастаться, образуя опухоли или проникая в другие органы. Если это происходит, диагностируют эндометриоз. Это доброкачественное опухолевое заболевание. Оно может протекать бессимптомно и вообще не беспокоить пациентку, но у него есть ряд опасных последствий. Эндометриоз может прогрессировать со временем. Он увеличивает онкологические риски. Его также считают одной из частых причин бесплодия.

Если опухоль при эндометриозе не выходит за пределы репродуктивных органов, его называют генитальным. Генитальный эндометриоз может быть внутренним: опухоль остается в пределах матки, а также наружным — она распространяется на другие репродуктивные органы. Если заболевание затрагивает другие органы и ткани, распространяется по организму, его называют экстрагенитальным. Даже оказываясь за пределами репродуктивных органов, ткани эндометрия продолжают реагировать на изменения уровней гормонов в течение менструального цикла. Это значит, что периодически они разрастаются, а затем становятся рыхлыми и кровоточат в дни, когда идет менструация. Это влияет на работу органов, в которых оказываются эти ткани.

Часто ли встречается эндометриоз

Это распространенное заболевание. Считается, что от него страдает около 10% женщин репродуктивного возраста. Точно оценить распространение эндометриоза сложно из-за того, что не все случаи выявляются. У заболевания часто нет никаких симптомов, а если они и есть, их легко спутать с другими нарушениями репродуктивной системы.

Причины

Точно не известно, почему возникает эндометриоз. Есть несколько вероятных причин:

• Гормоны — разрастание тканей эндометрия происходит из-за избытка эстрогенов. В нормальном менструальном цикле под их влиянием эндометрий растет, чтобы принять оплодотворенную яйцеклетку. Этот рост становится неконтролируемым, если уровень эстрогенов слишком высокий.
• Ретроградная менструация — есть теория, по которой менструальные выделения могут не только выходить через влагалище, но и в результате обратного оттока попадать в фаллопиевы трубы и полость таза, а затем прорастать там.
• Аутоиммунные реакции — разрастание тканей эндометрия связывают с нарушением работы иммунной системы.
• Распространение или перерождение тканей эндометрия — предполагается, что они могут перемещаться по лимфатическим и кровеносным путям, вызывая эндометриоз, в том числе в отдаленных органах, например в легких и даже в головном мозге. Другой вероятный механизм развития эндометриоза вне матки — перерождение тканей одного типа в ткани другого типа.

Важный фактор — генетическая предрасположенность. Если у кого-то в семье выявлен эндометриоз, для остальных родственников риск возрастает.

Группы риска

Существует несколько факторов, при которых риск эндометриоза и, соответственно, ассоциированного с ним бесплодия будет повышен:

• у других членов семьи уже был выявлен эндометриоз;
• менструации начались в раннем возрасте, являются обильными или идут слишком часто;
• есть нарушения в развитии половых органов;
• в прошлом проводились выскабливания, аборты и другие манипуляции внутри матки, нарушающие гистогематический барьер между ее слизистой (эндометрием) и мышечной оболочкой (миометрием);
• инфекции или воспаления половых органов — данных о том, что эндометриоз имеет инфекционную природу, нет, но наличие инфекции повышает риск заболевания;
• другие факторы: курение, высокий уровень стресса, неблагоприятная экологическая обстановка.

Одним из факторов риска считают возраст. Болезнь чаще выявляют у женщин старше 35 лет. Вместе с тем, заболевание постепенно «молодеет», и случаи, когда его диагностируют у женщин в раннем репродуктивном возрасте и у девушек, становятся все более распространенными.

Симптомы

Эндометриоз трудно выявить, потому что стандартных, общих для всех пациенток проявлений у него нет: клиническая картина почти всегда индивидуальна. Выделяют триаду симптомов:

• болезненная менструация;
• неприятные ощущения при половом акте;
• бесплодие.

Боли могут быть разными:

• во время менструации — тянущие внизу живота и в области поясницы;
• незадолго до начала менструации — острые, похожие на схватки;
• жжение внизу живота и в области поясницы в любой фазе цикла;
• во время мочеиспускания или дефекации — острые, сильные болевые ощущения.

Характер боли зависит от того, что именно их вызывает. При эндометриозе это может быть:

• воспаление;
• образование болезненных спаек;
• давление на нервные окончания вокруг разросшихся тканей.

Не всегда при эндометриозе есть боль, дискомфорт при половом акте и даже бесплодие. Кроме того, характер и интенсивность болевых ощущений могут различаться. Заболевание сопровождается нарушениями менструального цикла, но так бывает не всегда, и это тоже нельзя назвать надежным симптомом.

Осложнения

Эндометриоз вызывает не только бесплодие, но и ряд других последствий для здоровья:

• Образование спаек — волокон из соединительной ткани, которые перекрывают просветы органов. Это нарушает их проходимость, вызывает боль, может приводить к тому, что стенки срастаются между собой.
• Онкологические риски — доброкачественные опухоли могут перерождаться в злокачественные. Кроме того, при эндометриозе из-за изменения гормонального фона повышен риск рака для целого ряда органов и систем.
• Невынашивание беременности — из-за того, что структура эндометрия меняется, эмбрион не может полноценно прикрепиться к нему. В первом триместре из-за этого часто происходит потеря плода.
• Ухудшение качества жизни — боль, кровотечения, дискомфорт во время полового акта, а также возможные проблемы при мочеиспускании и дефекации влияют как на самочувствие, так и на психологическое состояние.

Избежать этих осложнений можно, если вовремя диагностировать эндометриоз. Для этого важно регулярно проходить профилактический осмотр у гинеколога.

Как эндометриоз влияет на возможность зачатия

Эндометриоз является причиной бесплодия. Сразу несколько процессов, связанных с этим заболеванием, мешают женщине зачать и выносить беременность:

• появление спаек затрудняет перемещение яйцеклетки, препятствует нормальной овуляции;
• гормональные и иммунные нарушения затрудняют имплантацию эмбриона — эндометрий становится невосприимчивым к нему;
• нарушения овуляции: доминантный фолликул не растет или остается неразорвавшимся;
• нарушение синтеза гормона ЛГ и связанная с этим недостаточность лютеиновой фазы, предшествующей наступлению беременности;
• изменения структуры эндометрия — ткани разрастаются, меняются их биохимические показатели, и имплантация эмбриона из-за этого затруднена.

Не всегда при эндометриозе действуют все эти факторы, но даже одного из них достаточно, чтобы вызвать бесплодие. Его лечение важно вести индивидуально. Нужно выявить все изменения в состоянии репродуктивной системы, для каждого определить, может ли оно быть причиной трудностей с зачатием, и лечить бесплодие с учетом этого.

Формы эндометриоза и бесплодие

Существует несколько основных форм эндометриоза, связанных с бесплодием, и каждая из них по-своему влияет на работу репродуктивных органов.

Эндометриоидные кисты

Если ткани эндометрия попадают на поверхность яичников и кровоточат в период менструации, кровь изолируется внутри кисты. Это небольшая капсула, которая давит на яичник и растягивает его. В это же время ткани эндометрия прорастают в ткани яичника, что нарушает работу органа, снижает качество яйцеклеток и мешает их созреванию. Даже если овуляция происходит, вероятность оплодотворения таких ооцитов невелика.

Ретроцервикальный эндометриоз

Если ткани эндометрия прорастают со стороны задней поверхности шейки матки к прямой кишке, это нарушает работу кишечника, вызывает боль при его опорожнении. Разрастаясь, ткань может проникать в мочевой пузырь, а также поражать шейку матки, стенки влагалища, яичники. Эта форма эндометриоза может спровоцировать образование спаек в органах малого таза. Соединительная ткань сдавливает яичники, влияет на их работу и препятствует нормальному созреванию яйцеклеток.

Аденомиоз

Эндометрий разрастается вглубь, поражая мышечный слой под ним. В норме мышечная оболочка матки позволяет ей растягиваться при беременности и сильно сокращаться, когда начинаются роды. Если миометрий поражен тканями эндометрия, этого не происходит. При эндометриозе матки бесплодие вызывает не только это, но и нарушение гормонального фона.

Диагностика

Эндометриоз диагностирует гинеколог. Он проведет обычный гинекологический осмотр на кресле, во время которого возьмет мазки и направит их на цитологическое исследование. Гинеколог назначит УЗИ органов малого таза. Его проводят трансвагинально. Это безопасная и безболезненная процедура. УЗИ помогает выявить очаги разросшихся тканей, а также оценить состояние органов репродуктивной системы. Врач также может назначить дополнительные исследования, например анализы крови (клинический, биохимический, на уровни гормонов).

Иногда проводят гистероскопию или гистерорезектоскопию. Во время этой процедуры в полость матки через цервикальный канал вводят зонд — длинную тонкую трубку. На его конце камера, которая позволяет осмотреть поверхность эндометрия. На конце зонда также может быть инструмент, который позволяет взять образцы разросшихся тканей для гистологического исследования или иссечь и удалить опухоль.

Как лечат бесплодие при эндометриозе

Важно начинать лечение как можно раньше, чтобы остановить разрастание тканей. Для этого можно использовать консервативную терапию — с помощью лекарств. Другой вариант — хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Существует несколько вариантов лечения:

• Агонисты ГнРГ — гормональные препараты, которые останавливают менструации так, что женский организм оказывается в состоянии менопаузы. В результате этого исчезают гормональные стимулы для разрастания тканей эндометрия, и опухоли атрофируются. Через 1–2 месяца после завершения лечения менструации восстанавливаются.
• Прогестины — как и препараты предыдущей группы, вызывают атрофию разросшихся тканей, но также подавляют овуляцию.
• НПВП — противовоспалительные препараты. Уменьшают симптомы: снимают боль, останавливают воспаление, но не лечат сам эндометриоз.
• КОК — оральные контрацептивы. Регулируют гормональный фон так, чтобы уменьшалась интенсивность менструаций. Если эндометриоз вызывает сильные кровотечения, КОК помогают справиться с этим симптомом.

Хирургическое лечение

Операцию проводят, чтобы удалить очаги разросшихся тканей. Для этого используют малоинвазивные методы: лапароскопию, гистерорезектоскопию. Во время вмешательства важно обеспечить сохранение репродуктивной функции, и поэтому выбирают органосохраняющие методы.

Эндометриоз является хроническим заболеванием, и даже после успешной операции спустя некоторое время ткани вновь начинают разрастаться. Поэтому после вмешательства назначают гормональную терапию, чтобы как можно дольше не было рецидива.

Если женщина планирует беременность, гормоны после операции не назначают, чтобы не подавлять репродуктивные функции. Важно как можно быстрее восстановиться после операции и начинать пытаться забеременеть. Если даже после лечения эндометриоза вероятность естественного зачатия невелика, нужно сделать ЭКО.

Беременность после эндометриоза

Беременность после лечения эндометриоза возможна, причем зачатие может быть как естественным, если других проблем с репродуктивной системой у будущих родителей нет, так и с помощью ЭКО.

ЭКО рекомендовано, если:

• кроме эндометриоза есть и другие факторы, которые приводят к бесплодию,
• при возрасте женщины старше 38 лет;
• если после 6 или 12 месяцев регулярных попыток зачатия так и не произошло.

Если из-за эндометриоза или других нарушений репродуктивной системы в ходе ЭКО не удается получить яйцеклетки, или их качество недостаточно высокое, можно использовать донорские ооциты.

После перенесенного эндометриоза беременность потребует особенного внимания. Во время нее существует целый ряд рисков, обусловленных как разрастанием тканей, так и гормональными изменениями:

• замершая беременность (в первом триместре);
• кровотечения из-за отслоившейся плаценты;
• преэклампсия;
• преждевременные роды;
• маленький вес плода.

Тем не менее эндометриоз вовсе не означает, что забеременеть и выносить ребенка не удастся. Существует много возможностей лечения и вспомогательных репродуктивных технологий, которые помогают преодолеть все осложнения.

Источники:

1. Роль средовых факторов в патогенезе бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом (обзор литературы). Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Михельсон А.А., Окулова Е.О. Проблемы репродукции. 2019. Том 25. №5. с.42-48
2. Клинико-анамнестические и генетические особенности пациенток с бесплодием и перитонеальной формой эндометриоза. Дубинская Е.Д., Лаптева Н.В. Академический журнал Западной Сибири. 2013. Том 9. №4. с.36-37
3. Взгляд репродуктолога на преодоление бесплодия у пациенток с генитальным эндометриозом. Чайка В.К., Луцик В.В., Попова М.В., Вустенко В.В., Шутько А.И., Мягких И.И. Медико-социальные проблемы семьи. 2017. Том 22. №2. с.93-96
4. Патогенез неудач имплантации при бесплодии, ассоциированном с рецидивирующим эндометриозом яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2022. Том 22. №5-2. с.36-37
5. Значение эндометриоза в формировании бесплодия. Фадеева Е.В., Двойнова И.Ю., Герасимов А.М. Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека. Материалы V Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. 2019. с.204-206.