ЭКО при низком АМГ

Что такое антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон, или АМГ — вещество, необходимое для регуляции роста репродуктивных органов. Его значение для ЭКО в том, что концентрация гормона в крови прямо связана с размером овариального резерва — запаса ооцитов, который остался у женщины. АМГ снижается с возрастом, а также в случаях, когда овариальный резерв истощается из-за заболеваний, тяжелого лечения или по другим причинам. Оценивая АМГ, врачи прогнозируют, как яичники будут отвечать на стимуляцию овуляции гормонотерапией, и созреет ли достаточно яйцеклеток.

Нормы уровня АМГ для ЭКО

Синтез антимюллерова гормона непостоянен и постепенно изменяется в течение жизни женщины. Он возрастает к концу полового созревания и остается достаточно высоким в период пика фертильности. В среднем после 30 лет концентрация АМГ начинает снижаться, и это соответствует постепенному уменьшению овариального резерва с возрастом. Чем ближе к менопаузе, тем ниже становится уровень гормона и тем меньше вероятность естественного зачатия и тем сложнее получить качественные яйцеклетки при гормональной стимуляции для ЭКО.

Норма уровня АМГ меняется в зависимости от возраста женщины:

• с 18 до 26 лет — 0,96–13,34 нг/мл;
• с 26 до 30 лет — 0,17–7,37 нг/мл;
• с 31 до 35 лет — 0,07–7,35 нг/мл;
• с 35 до 40 лет — 0,03–7,15 нг/мл;
• с 41 до 45 лет — 0–3,27 нг/мл;
• после 46 лет — 0–1,15 нг/мл.

Видно, что диапазон значений достаточно большой, причем не все они подходят для ЭКО. Так, врачи прогнозируют удовлетворительный ответ яичников на гормональную стимуляцию при условии, что уровень АМГ составляет 1,2 нг/мл или больше. Оптимальной считается концентрация в интервале 2,4–6,8 нг/мл.

Если концентрация гормона ниже 1,2 нг/мл, это учитывают при подготовке протокола ЭКО, например выбирают методы стимуляции, которые требуют больше времени, но все-таки позволяют получить нужное количество яйцеклеток.

Слишком высокая концентрация — не всегда хороший признак. Уровень антимюллерова гормона повышается при некоторых нарушениях репродуктивного здоровья. При высоких значениях нужна дополнительная диагностика.

Симптомы низкого АМГ

Надежных признаков того, что антимюллеров гормон снижен, не существует. Самый точный способ проверить его концентрацию — провести анализ крови. Тем не менее АМГ связан с состоянием репродуктивной системы, и некоторые симптомы могут указывать на то, что его уровень может быть слишком высоким или низким:

• нерегулярный менструальный цикл, слишком короткие менструации или их полное отсутствие;
• появление признаков пременопаузы или менопаузы, например частые приливы, потливость, перепады настроения;
• плохой ответ яичников на гормональную стимуляцию при попытке провести ЭКО — созревает слишком мало яйцеклеток, или их качество плохое.

Эти проблемы бывают связаны не только с тем, что овариальный резерв уменьшается. Готовясь к ЭКО, женщина проходит комплексное обследование, которое помогает точно оценить состояние репродуктивной системы.

Причины низкого АМГ

Концентрация АМГ снижается, когда расходуется овариальный резерв. Для этого есть много причин:

• постепенное уменьшение запаса ооцитов с возрастом;
• изначально небольшое количество яйцеклеток и его быстрое сокращение;
• перенесенные тяжелые инфекции, воспаления репродуктивных органов;
• аутоиммунные нарушения, при которых иммунитет атакует ткани репродуктивных органов;
• новообразования: кисты, доброкачественные или злокачественные опухоли яичников;
• травмы яичников из-за хирургических вмешательств в прошлом;
• ухудшение кровообращения яичников, например после операций на репродуктивных органах;
• нарушения гормонального статуса или обмена веществ;
• тяжелое лечение, например лучевая терапия или прием цитостатических препаратов.

При планировании ЭКО имеет значение не только то, что АМГ снижен. Также важны причины, из-за которых сокращается овариальный резерв. Понимая их, врачи могут предложить более эффективное лечение.

Низкий АМГ и результаты ЭКО

Концентрация гормона АМГ — важный параметр, который учитывают при решении следующих задач:

• выбор гормонотерапии или полный отказ от нее при планировании ЭКО в пользу протоколов в естественном цикле или донорских программ;
• прогноз эффективности гормональной стимуляции;
• выбор гормональных препаратов, оптимальных дозировок и схемы приема.

Низкая концентрация АМГ ухудшает результативность ЭКО, но вовсе не исключает наступления беременности. Это только один из множества факторов, определяющих, как будет проходить лечение бесплодия.

Можно ли при низком АМГ делать ЭКО

Применять ЭКО можно даже при очень низких значениях АМГ. Концентрация гормона во многом определяет то, каким будет протокол, и какие дополнительные методы ВРТ понадобятся для достижения беременности.

Если концентрация АМГ 2,4 нг/мл или выше, можно использовать стандартную гормональную стимуляцию. При таком уровне есть хорошая вероятность получить достаточно яйцеклеток за один менструальный цикл.

Если АМГ снижен, но концентрация выше 1,2 нг/мл, прогноз все еще остается хорошим, однако могут потребоваться щадящие протоколы стимуляции.

При АМГ ниже 1,2 нг/мл стимуляция гормонами может оказаться неэффективной. Из-за этого ЭКО требует больше времени, потому что получение яйцеклеток проводится не за один менструальный цикл, а за несколько. После каждого из них будут сохранять ооциты, которые удастся забрать пункцией.

При очень низких значениях АМГ остается возможность провести ЭКО. Если нельзя получить собственные яйцеклетки пациентки , репродуктолог может предложить донорскую программу.

Как повысить вероятность успешного ЭКО

При низком АМГ протокол ЭКО корректируют так, чтобы повысить вероятность беременности:

• Для получения ооцитов проводят щадящую стимуляцию или вообще отказываются от нее. Понадобится больше времени, чтобы набрать для искусственного оплодотворения достаточно качественных клеток, но зато нагрузка на женский организм будет меньше.
• Чтобы сохранять ооциты, используют криоконсервацию. Это позволяет отбирать лучшие яйцеклетки среди всех созревших в нескольких циклах (а не в одном, как при гормональной стимуляции).
• Для оплодотворения используют метод ИКСИ — сперматозоид вводится в яйцеклетку интрацитоплазматической инъекцией. Метод помогает получать максимальное количество эмбрионов из имеющихся ооцитов.
• Перед переносом эмбрионов в матку проводится преимплантационное генетическое тестирование. Оно позволяет отбирать самые жизнеспособные бластоцисты — такие, для которых шансы на успешную имплантацию максимальны.

Если в результате экстракорпорального оплодотворения удалось получить несколько качественных эмбрионов, врачи переносят только один из них, а остальные сохраняют с помощью криоконсервации. Их можно будет использовать, если понадобятся повторные попытки ЭКО.

Подготовка к ЭКО с низким уровнем АМГ

Если концентрация АМГ снижена, подготовка к протоколу ЭКО особенно важна. Кроме стандартных обследований, репродуктолог может провести дополнительную диагностику. Это зависит от возможных причин истощения овариального резерва и нужно, чтобы подобрать оптимальный план лечения.

По результатам диагностики врач формирует точные рекомендации по подготовке к ЭКО. Что может понадобиться:

• лечение выявленных заболеваний, и в первую очередь инфекций, воспалений, новообразований репродуктивных органов;
• при постоянном приеме лекарств — коррекция назначений;
• контроль образа жизни: питания, уровня стресса, качества сна, физических нагрузок;
• устранение гормонального дисбаланса, а также дефицитов витаминов, минералов, других веществ.

Восстановить овариальный резерв и, соответственно, поднять уровень АМГ невозможно, но такая подготовка поможет улучшить состояние репродуктивного и общего здоровья, чтобы забеременеть было проще.

Протоколы ЭКО при низком АМГ

Сокращение овариального резерва — частая проблема. Существует несколько протоколов, которые помогают получать яйцеклетки, даже если их запас небольшой.

Мини-протокол

Используется, если, несмотря на низкий АМГ, реакция на гормональную стимуляцию сохраняется. Врачи назначают короткий курс низких доз гонадотропинов. Такой протокол получается щадящим и в то же время дает возможность получить несколько качественных яйцеклеток.

Естественный цикл

В естественном цикле не применяют стимуляцию гормонами. Вместо этого отслеживают созревание фолликулов и забирают яйцеклетки перед овуляцией с помощью пункции яичников. Метод применяется, если реакции на гормональную стимуляцию вообще нет. Он считается щадящим, но требует проведения большего числа пункций. Кроме того, для получения достаточного количества яйцеклеток может понадобиться несколько месяцев.

Модифицированный естественный цикл

Фолликулы созревают без гормональной стимуляции, но для контроля овуляции вводятся минимальные дозы гормонов. Это помогает стабилизировать нерегулярный цикл и повышает шансы на получение яйцеклетки в результате него.

Донорская программа

Используется, если получить собственные яйцеклетки женщины невозможно. В этом случае для оплодотворения берут донорскую яйцеклетку. Такой протокол намного повышает шансы на беременность, так как нет нагрузки, связанной с гормональной стимуляцией. Кроме того, при использовании донорских ооцитов проще получить качественные эмбрионы.

Японский протокол

Протокол с высоким профилем безопасности за счет выполнения нескольких коротких стимуляций. В каждом менструальном цикле получают 1–2 качественные яйцеклетки. Такой протокол не создает слишком большой нагрузки на организм и помогает быстрее набрать нужное для оплодотворения количество ооцитов по сравнению с естественным циклом. Использовать его можно, если сохраняется хотя бы минимальный ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами.

Процесс проведения

При низком АМГ особенность ЭКО в этапе стимуляции. В остальном протокол проходит стандартно.

Стимуляция овуляции

Либо не проводится, либо выполняется минимальными дозами гормонов для щадящего воздействия на яичники.

Пункция фолликулов

Проводится после созревания яйцеклеток. При низком АМГ может требоваться несколько пункций в течение нескольких менструальных циклов.

Оплодотворение

Яйцеклетки оплодотворяют сперматозоидами в условиях лаборатории. При этом может использоваться метод ИКСИ — введения сперматозоида в яйцеклетку инъекцией.

Перенос эмбриона или витрификация

Лучший из созревших эмбрионов помещают в полость матки. Если качественных зародышей несколько, остальные сохраняют, замораживая, на случай, если понадобятся повторные попытки ЭКО.

Поддержка лютеиновой фазы

После переноса проводится гормональная терапия, чтобы поддержать рецептивность эндометрия — сохранить его в том состоянии, когда он готов принять эмбрион.

После переноса

В первые две недели особенно важно соблюдать все ограничения и рекомендации, о которых говорит лечащий репродуктолог. Лучше больше отдыхать и беречь себя в это время.

Подтверждение беременности

Выполняется с помощью анализа крови на уровень ХГЧ через 2 недели после переноса. Окончательно беременность подтверждают во время первого УЗИ.

Квота на ЭКО по ОМС при низком уровне АМГ

ЭКО по ОМС можно сделать при уровне АМГ выше 1,2 нг/мл, однако каждый случай рассматривается комиссией индивидуально, и то, с какими показателями берут или не берут пациенток, зависит от многих факторов. Кроме того, женщина может пройти протокол за счет ОМС, самостоятельно оплатив дополнительные услуги, например участие в донорской программе. При низком АМГ важно консультироваться с репродуктологом — он расскажет, какие шансы получить квоту, и как лучше провести ЭКО.

Источники:

1. Роль АМГ в репродуктивной системе женщин (обзор литературы). Согоян Н.С., Козаченко И.Ф., Адамян Л.В. Проблемы репродукции. 2017. Том 23. №1. с.37-42
2. Оценка АМГ как предиктора овариального ответа и эффективности проведения процедуры ЭКО. Плотавский Д.И., Покусаева В.Н., Кучурина В.А., Плотавская Т.Б. Мать и Дитя - 2024. Сборник тезисов XXV Юбилейного Всероссийского научно-образовательного форума. 2024. с.157-158
3. Ретроспективный анализ исходов программ экстракорпорального оплодотворения у женщин с различным состоянием овариального резерва. Денисенко М.В., Бондаренко В.Н., Бреслав И.Ю., Пустошилова Н.В., Каграманян А.И., Свисткова Т.А., Рязанова С.Ю. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2025. №2. с.7-17
4. Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с низким уровнем антимюллерова гормона. Протопопова Н.В., Дудакова В.Н., Дружинина Е.Б., Лабыгина А.В., Болдонова Н.А., Крылова К.В. Доктор.Ру. 2018. №10. с.7-9
5. Исходы экстракорпорального оплодотворения у женщин с уровнем антимюллерова гормона ниже 1 нг/мл. Наумкина Д. А., Хмельницкая И. Г. Журнал акушерства и женских болезней. 2016. №спецвыпуск. с.67-68